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           Cuidados en el anciano. Aparato locomotor 2º parte

Tema 8. Fracturas en el Anciano

Las Fracturas

RELACIÓN DE LAS FRACTURAS CON LAS CAIDAS

Las fracturas constituyen la complicación más temible de las caídas en el anciano contribuyen a ello factores como la situación de esqueleto senil, la debilidad muscular y el uso de fármacos que deprimen la capacidad de reacción, la malnutrición y otras situaciones co-mórbidas.

El proceso de envejecimiento conlleva a la disminución paulatina de innumerables funciones vitales, específicamente motoras, sensoriales y de autorregulación, cuya alteración hace que las personas de edad avanzada sean mas proclives a perder el equilibrio.

Las caídas constituyen uno de los síndromes geriátricos mas importantes por la elevada incidencia en el sector de la población y sobre todo por las repercusiones (físicas, psíquicas, y sociales]) que van a provocar en la calidad de vida tanto del anciano como del cuidador.

Si en este caso la caída provoca fractura, se considera un problema muy importante por la repercusión que tiene en la vida de los ancianos, en sus funciones de movilidad y de autocuidado fundamentalmente, sin olvidar las consecuencias físicas(dolor), y las habilidades psicomotrices que en ocasiones van a necesitar (ayudas técnicas como andadores, bastones, etc.) para poder llevar a cabo las AVD.

Del total de las caídas que se producen, el 6% conllevan la fractura de hueso (1% fractura de cadera).

La fractura en el anciano se considera como la ruptura brusca de la masa ósea(hueso) producida por un traumatismo de cierta violencia, pero en ocasiones también tras un traumatismo insignificante en personas de edad avanzada o que padecen de ciertas dolencias.

ETIOLOGÍA

Los factores mas importantes para sufrir una caída y por lo tanto poder provocar una fractura, se dividen en intrínsecos (propios de las características de las personas) y extrínsecas (derivadas de la actividad y el entorno).

-          Factores intrínsecos:

·         Enfermedades neurológicas que provocan inestabilidad para la bipedestación y la marcha (enfermedad de Parkinson, demencia, confusión, ACE, etc.)

·         Enfermedades cardiovasculares (arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca, etc.)

·         Enfermedades del aparato locomotor (artrosis, artritis, osteoporosis, enfermedades de los pies, etc.).

·         Fármacos (hipotensores, psicótropos, etc.).

·         Enfermedades oftalmológicas (cataratas, glaucoma, retinopatía).

·         Alteraciones del sistema vestibular.

·         Otras enfermedades (deshidratación, anemia, etc.).

-          Factores extrínsecos:

·         Actividad: la mayoría de las caídas suceden mientras se realizan actividades usuales (subirse a una silla, agacharse, bajar la escalera, etc.).

·         El sedentarismo, que contribuye a ala perdida de la masa ósea y por tanto favorece las caídas frecuentes.

·         Domicilio: la vivienda es un lugar peligroso ya que no suele estar correctamente adaptado.

·         Ambiente exterior del domicilio: en la calle (existen multitud de obstáculos y desniveles), en lugares públicos (ausencia de superficies antideslizantes en escaleras o rampas, que van a incrementar el riesgo de caída).

Evolución de las Fracturas

Como hemos visto anteriormente la capacidad de la densidad de la masa ósea disminuye, con el paso de los años y la capacidad de recuperación también es menor. Igualmente disminuye la capacidad de distención y la elasticidad en músculos y tendones. Todo ello favorece la instauración de la fractura. Cuando una fractura ocurre se produce una hemorragia tanto en el interior del hueso como en los tejidos circundantes, con la repercusión que esta perdida puede tener para otros órganos.

Una vez que se produce la fractura, la evolución será en función de la zona onde se produzca, asistencia en un centro hospitalario o centro de salud, o bien el ingreso para tratamiento quirúrgico. La fractura de cadera supone en la actualidad la mayor incidencia en la población anciana, con el consiguiente problema social y sanitario.

La tasa de incidencia en España viene estar próxima a 80 fracturas de cadera, por cada 100.000 habitantes al año. Una vez superado el proceso agudo, pueden aparecer complicaciones derivadas fundamentalmente de la perdida de movilidad (tromboflebitis, émbolo pulmonar. etc.) que veremos más adelante.

Hallazgos Físicos ante Diferentes Tipos de Fracturas

FRACTURAS VERTEBRALES

Su importancia aumenta considerablemente en las ultimas décadas debido a su mayor prevalencia y a las numerosas secuelas que puedan llevar añadidas.

La causa suele ser principalmente traumática

-          EXPLORACION FISICA

Los signos que vamos a encontrar dependerán de los siguientes factores:

-          Grado de lesión

-          Situación de la zona lesionada

-          Afectación neurológica

Es significativa la aparición de dolor localizado y adopción de posturas antiálgicas, fundamentalmente en las lesiones a nivel cervical

El explorador realizara primeramente una valoración neurológica, con el fin de detectar afectación medular.

Es importante tener en cuenta que estos signos se enmascaran en enfermos con perdida de conciencia, por lo que debemos establecer medidas preventivas ante la mínima sospecha de lesión vertebral.

Es importante tener en cuenta que estos signos se enmascaran en enfermos con perdida de conciencia, por lo que debemos establecer medidas preventivas ante la mínima sospecha de lesión vertebral.

-          MEDIDAS TERAPEUTICAS

Las fracturas cervicales, debe reducirse durante la aplicación de tracción craneal utilizando el compás de Krutschfel anclado en la región perital. Para lograr la reducción se puede aplicar un peso nunca superior a los 20 Kg. Una vez lograda, se mantiene la tracción con 4 a 6 Kg, es cada vez mas frecuente realizar artrodesis quirúrgica, para la fijación de la vértebra. El responde los niveles (dorsal. Lumbar) se realiza la reducción y alineamiento mediante la colocación del paciente en decúbito supino con hiperextensión de la columna colocando una almohada a nivel lumbar. Puede ser necesario, la aplicación de un sistema ortopédico de hiperextensión, en ocasiones.

FRACTURAS DE HÚMERO

Pueden considerarse, junto con las fracturas distales de la radio, las mas frecuentes en miembros superiores.

-          EXPLORACION FISICA

Es frecuente la aparición de aumento de volumen y escasa deformidad, a excepción de las combinaciones fracturas-luxación.

La impotencia funcional será proporcional al grado de desplazamiento

Debe realizarse exploración neurovascular del miembro afectado. Para descartar lesión, sobre todo en las facturas por desplazamiento.

-          MEDIDAS TERAPEUTICA

La reducción se realizará bajo anestesia bajo anestesia local o general. Tras dicho procedimiento, si la fractura es estable se coloca yeso de Valpeau o en otros casis es suficiente con la colocación de cabestrillo inmovilizador.

En las fracturas mas inestables, puede ser necesario la reducción y osteosíntesis quirúrgico.

FRACTURAS DE CADERA

En la actualidad, la mortalidad para una operación operada de fractura de cadera con una media de 75 años. Es seis veces mayor que en la población general.

-          EXPLORACION FÍSICA

Es característica el dolor en la zona inguinal e irradiado hacia la rodilla. La pierna afectada presenta rotación interna y acortamiento. En las horas posteriores al traumatismo es habitual que aparezca un hematoma importante en la zona.

-          MEDIDAS TERAPEUTICAS

El tratamiento de elección es la cirugía ortopédica. Previamente se aplicará una traición cutánea para disminuir el espasmo muscular y por lo tanto también el dolor.

La intervención quirúrgica permite disminuir el riesgo de necrosis de la cabeza femoral durante las primeras 24 horas.

La elección de la técnica quirúrgica se realiza en función del tipo de fractura, aunque influyen también factores como la edad y la situación terapéutica del paciente.

SINTOMALOGÍA GENERAL

Los síntomas generales mas frecuentes que nos pueden indicar una posible fractura son:

·         Dolor relacionado con la tumefacción la hemorragia que comprimen terminaciones nerviosas.

·         Acortamiento de miembro afectado

·         Perdida de función del miembro

·         Rotación externa (si es fractura de cadera)

OTRAS FRACTURAS DE INTERES

Fracturas de muñeca: es la fractura que se ve con mayor frecuencia en los servicios de urgencia hospitalaria. La más frecuente es la fractura de Colles, aunque podemos encontrar diferentes tipos de fractura. igual que en el húmero la estabilidad de la fractura determinara la necesidad de intervención quirúrgica el tratamiento conservador de la misma.

En ambos vasos el tratamiento no se diferencia substancialmente de la fractura, pero en geriatría deberemos prestar especial atención a la movilización de drenaje linfático manual para evitar la hinchazón de la mano, manteniendo la postura al declive de la mano.

Fracturas de pelvis: es la típica fractura que pasa desapercibida en el paciente geriátrico ya que su mecanismo lesional es la caída, y ante esta situación la atención de los servicios de urgencia se centra en la cadera.

Una vez descartada la fractura de cadera se acostumbrará a dar de alta al paciente, ya que en la radiografía simple es difícil de detectar la fractura pélvica. No obstante, el paciente relata dolor difuso en la zona pélvica durante el apoyo que acaba condicionando una limitación temporal de las actividades.

Acostumbran a consolidar por si mismas y no acarrean consecuencias graves. Cuando estas fracturas son desplazadas (normalmente por intentos de autolisis), requieren intervención quirúrgica para estabilizar el foco de la fractura.

Actuación general ante una fractura

·         Se deben examinar las vías respiratorias y la respiración de la victima

·         Se debe mantener la victima inmóvil y calmada

·         Se deben observar con atención a la victima para detectar tras lesiones.

·         En la mayoría de los casos, si la ayuda medica llega rápidamente, se debe permitir que el personal médico tome decisiones necesarias.

·         Si la piel presenta ruptura, se debe tratar de inmediato para prevenir la infección, no se debe respirar sobre la herida ni hurgar sobre ella y, de ser posible, se debe enjuagar suavemente para retirar los detritos visibles y otros agentes contaminantes, cuidado de no frotarla ni irrigarla con demasiada fuerza. Se debe cubrir con apósitos estériles.

·         En casi de ser necesario, se debe entablillar la lesión o colocar un cabestrillo. Entre los elementos posibles para entablillar se puede considerar un periódico enrollado o tablillas de madera. Se debe inmovilizar el área encima y por debajo del hueso lesionado.

·         Se pueden aplicar compresas de hielo para disminuir el dolor y la hinchazón.

·         Se debe tratar de prevenir un shock. Colocar la víctima,  en horizontal, levantarle los pies unos 30 centímetros y cubrirla con un abrigo o manta; pero NO moverla si se sospecha de una lesión en la cabeza, la espalda o las piernas.

·         Se debe verificar la circulación sanguínea de la persona y presionar fuertemente sobre la piel que se encuentra cercana a la fractura: la piel primero debe ponerse blanca y luego ?recobrar el color? aproximadamente en dos segundos.

·         Vigilar otros signos de circulación inadecuada, que abracan: la piel pálida y azulada, entumecimiento y hormigueo y perdida de pulso. Si la circulación e inadecuada, se debe intentar realinear la extremidad en una posición normal de reposo, esto reducirá la hinchazón, el dolor o el daño a los tejidos debido a la falta de irrigación sanguínea.

Prevención de las Fracturas

El problema de la prevención de las fracturas es considerado en la actualidad como un punto fundamental dentro de los programas sanitarios de los países, ya que son lesiones que producen una elevada morbilidad y mortalidad con repercusiones económicas importantes. Uno de los principales objetivos es logra una acción mas eficaz sobre la osteoporosis, aplicando medidas que retrasen su aparición o den lugar a formas más larvadas.

Así, una alimentación equilibrada con dieta rica en proteínas y vitamina D, el aporte diario de calcio a dosis suficiente y la administración de estrógenos son medidas que, en principio, intervienen positivamente en cuanto a frenar la perdida de la masa ósea. De la misma manera, es muy importante que el anciano mantenga una actividad física diaria, caminando con cierta frecuencia dentro de sus posibilidades. Y evitando largas estancias en cama e incluso sentado. Se puede valorar también un programa de tratamiento con estrógenos, para el cual debe consultarse con el especialista en ginecología. Este tipo de tratamiento debería realizarse a parte del comienzo de la menopausia. La prevención de las caídas de los ancianos debe estar en la mente no solo del personal sanitario encargado de su cuidado, sino también de los familiares con quien convive.

El traumatismo necesario para producir una fractura en el anciano tras sufrir este una caída, suele ser más importante de los que se piensa habitualmente, ya que se necesita de una considerable fuerza mecánica para que se fracture una cadera, inclusive en edades avanzadas. Por eso hay que dejar de un lado la idea de que a veces lo primero que tiene lugar es la fractura luego la caída.

Se sabe que la posibilidad de sufrir caídas aumenta con la edad, de tal forma que un 30% de la población mayor de 75 años se cae al menos una vez al año, y este porcentaje asciende al 50% en los mayores de 80. Como la mayor parte del tiempo los ancianos lo pasan en su domicilio o en instituciones en las que e están acogidos, es en estos lugares donde habitualmente se producen las caídas, y, dentro de ellos, en los dormitorios, salas de estar y aseos. En estos lugares debemos establecer algunas medidas de prevención que veremos a continuación.

Prevención de las Caídas a Domicilio

Vamos a indicar una serie de recomendaciones para ser observadas y evitar en la medida de lo posible las caídas y por lo tanto posibles fracturas:

RECOMENDACIONES GENERALES

·         Poner interruptores al lado de la puerta de acceso a diferentes estancias de la casa.

·         Poner en marcha medidas de coordinación y la programación de ejercicios controlados.

·         Uso de sistemas de protectores, como almohadillas, para que actúen como amortiguadores en el caso de caídas.

·         Tener precaución con la toma de medicamentos sedantes y con los que produzca hipertensión ortostática, en los ancianos que tengan predisposición a las caídas.

·         Instalar dispositivos como pasamos o barandillas

·         Colocar luces de enchufe(setas) en todos los huecos de la casa para no tener que caminar de noche a oscuras.

·         Disponer de muebles de pequeño tamaño (sillas, taburetes, percheros, etc.) de manera que se obstruya el paso.

·         Mantener el suelo de la casa en buen estado, sin desniveles y con cera antideslizante.

·         Sujetar las alfombras al suelo mediante cinta adhesiva de doble cara o clavos, o prescindir de ellas.

·         Suministrar amplia iluminación a toda la casa.

·         Proporcionar una temperatura constante(22ºC) y uniforme en todos los lugares de la casa, ya que el frio disminuye la temperatura corporal y favorece las caídas.

·         Colocar los cables externos de los aparatos fuera de las áreas de tránsito.

·         Para sentarse utilizar sillas firmes con brazos y con buen respaldo, que permiten sentarse y levantarse con facilidad.

·         No caminar descalzo.

·         Usar puertas con tiradores amplios que no necesiten utilizar las dos manos

·         Llevar consigo un teléfono inalámbrico o un pulsador de emergencia conectado a un servicio de tele alarma.

Actividades y/o Cuidados de Enfermería ante el Diagnostico: Riesgo de Caídas.

·         Identificar déficits cognoscitivos o físicos del paciente que pueda aumentar la posibilidad de caídas.

·         Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas

·         Revisar la historia de caídas del paciente

·         Identificar características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).

·         Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación

·         Ayudar, al paciente a apartarse a adaptarse a las modificaciones sugeridas en la manera de caminar.

·         Ayudar a la deambulación de la persona de la persona inestable.

·         Proporcionar dispositivos de ayuda

·         Enseñar al paciente a utilizar bastón o andador.

·         Utilizar técnica adecuada para colocar y levantar al anciano de la silla de ruedas, cama, baño?

·         Sugerir adaptaciones en el hogar para mejorar la seguridad

·         Disponer de un asiento de baño y sillas elevado.