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    Cuidados en el anciano. Aparato locomotor 1º parte

Tema 2. Cambios asociados al envejecimiento

Dentro del proceso de envejecimiento se producen cambios fisiológicos tanto en la esfera orgánica como en la mental. Estos cambios, que son normales, con el paso de los años predisponen a una serie de eventos fisiopatológicos que llevan al adulto mayor a presentar variadas enfermedades.

Anatomía General

Entre los 30 y 40 años se alcanza el máximo de altura, disminuyendo luego el 5 mm por año a partir de los 50; siendo este cambio más acentuado a las mujeres.

El peso alcanza su máximo a los 50 años y luego disminuye. El compartimiento de tejido graso sufre un aumento de 15 a 30 por ciento entre los 40 y 55 años para luego disminuir a aproximadamente un 20 por ciento promedio.

Piel y Faneras

La piel, por su extensión, es el órgano mas susceptible de recibir daño ambiental a través de los años. En especial por la acción de la luz solar.

Con el tiempo se hace mas delgada, mas seca, mas transparente y se vuelve menos elástica, arrugada y de tinte amarillento.

La epidermis sufre depresiones irregulares, hay disminución de los melanocitos y existe tendencia a la displasia celular.

La dermis pierde parte de su contenido colágeno produciéndose arrugas, la perdida de la elastina e incremento de los glucosaminoglicanos inducen la formación de pseudo elastina que da el color amarillento a la piel.

La hipodermis se ve adelgazada por la disminución de tejido graso.

Los folículos pilosos se atrofian y disminuyen su densidad, se pierde la producción de pigmentos por el decremento de los melanocitos.

Las uñas reducen su velocidad de crecimiento, aumentan su grosor y se vuelven opacas y mas duras por aumento proporcional de la queratina, llegando a presentar onicogrifosis.

El tejido conectivo disminuye su contenido colágeno y los fibroblastos reducen su recambio. Por perdida de soporte elástico los traumatismos pueden provocar la ruptura de vasos capilares apareciendo y existe trasvasación de sangre con menor degradación.

Sistema Músculo Esquelético

Entre los 30 y 80 años se pierde de un 30 a 40 por ciento de la masa muscular. Dicha perdida no es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los años ya que las fibras tipo II (rápidas) disminuyen mas que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad. Las enzimas glicoliticas reducen su actividad mas que las oxidantes. La menor actividad de la hormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular.

La remodelación de tendones y ligamentos se vuelve más lenta.

Hay disminución de la actividad osteoblástica, decremento de la masa ósea, reducción de grosor de la cortical. En los hombres la masa ósea es mayor a través de toda la vida y la perdida de los estrógenos femeninos termina con el efecto inhibidor de estos sobre los osteoclastos.

Se produce osteoporosis (perdida de la masa ósea con composición normal del hueso típicamente en caderas, fémures y vertebras, pudiendo aparecer también otra enfermedad ósea, como es la osteomalacia.

Sistema nervioso

Este se ve afectado de manera importante con el paso del tiempo. El peso cerebral disminuye con la edad y el flujo cerebral se reduce un 20 por ciento produciendo alteraciones de los procesos de autorregulación de flujo.

Existe perdida de neuronas no generalizada. También se produce perdida de la masa neuronal. Las mayores pérdidas son de los grupos de neuronas largas como los haces piramidales, célula de Purkinje, haces extrapiramidales; por el contario de los grupos de núcleos del tronco, neuronas pontinas e hipotalámicas tiene perdidas reducidas.

La mielina disminuye al igual que la densidad de conexiones dendríticas enlenteciendo al sistema. Aparecen inclusiones de lipofuscina en el hipocampo y la corteza frontal.

Estos cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de cambios que les provoca dichas variaciones.

Los reflejos osteoentendineos disminuyen en intensidad de respuesta

La arquitectura del sueño se altera con reducción de la fase 3 y en especial de la fase 4 del sueño profundo, con lo cual se observa dificultad en la conciliación del sueño, despertar precoz, reducción del numero de horas de sueño y disminución del efecto reparador del mismo.

Oído y Audición

En el oído externo se produce acumulación de cerumen que dificulta la audición.

A nivel de oído medio se produce adelgazamiento de la membrana timpánica y perdida de su elasticidad, así como disminución de la eficiencia en la conducción del sistema de huesecillos; estos cambios provocan perdida de audición por alteración de la conducción que afecta principalmente las tonalidades bajas.

Ojo y Visión

La orbita pierde contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. La cornea pierde transparencia y depósitos de lípidos producen el Arco Senil.

La pupila reduce su diámetro y el iris disminuye la capacidad de acomodación por fibrosos de sus elementos musculares. El cristalino aumenta su tamaño y se vuelve mas rígido, frecuentemente aparecen cataratas por depresión en la actividad de los fenómenos de deshidratación del lente.

A nivel de retina se reduce la fagocitosis de pigmentos produciéndose acumulación de ellos, hay marcada reducción de los conos con perdida de la agudeza visual con los años.

Sistema Inmune

La inmunidad del anciano presenta cambios que se traducirán en efectos clínicos mediados por su respuesta frente a los agentes infecciosos.

El timo se transforma en un órgano vestigial y puede presentar a edades avanzadas algunos nódulos funcionales, pero en general no hay cambios en los órganos linfoides.

Los macrófagos no presentan alteraciones, pero debido a la reducción de los linfocitos T u a la reducción de la respuesta humoral, su función se ve deprimida. Estos cambios se traducen en un aumento de la tasa de infecciones, alteraciones autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer control adecuado de clones celulares malignos.

Sistema Renal y Vías Urinarias

Los riñones sufren importantes cambios con el envejecimiento, los cuales no se hacen notorios dada la gran reserva funcional de estos órganos; sim embargo situaciones de estrés para la actividad excretora de este sistema, tales como hipoperfusión, uso de nefrotóxicos o patologías que afecten directamente al riñón pueden provocar la aparición de insuficiencia renal.

Cerca de un 50 por ciento de las nefronas desaparecen entre los 30 a 70 años y la tasa de filtración y el aumento de uso de nefrotóxicos.

En cuanto a las vías urinarias estas se ven afectadas por una mayor tendencia a la producción de cálculos, la presencia de obstrucción prostática por crecimiento normal de la glándula en los hombres y los cambios producidos por la caída de los estrógenos en mujeres.

Sistema Endocrino

·         Pituitaria: solo hay tendencia a la formación de adenomas, la ADH se encuentra mas activa frente a fenómenos de alteración osmótica mientras que la renina disminuye y la aldosterona aumenta. La hormona de crecimientos (GH) disminuye su actividad, la prolactina no sufre mayores cambios.

·         Insulina: no hay disminución de la secreción pancreática de insulina; pero se observa mayor resistencia de los tejidos periféricos a su acción.

·         Tiroides: disminuye la secreción T4, pero su depuración también disminuye hasta un 50 por ciento de la conversión de T4 a T3 se ve reducida mientras que la conversión reversa esta incrementada. Con los años aumenta la tendencia a presentar nódulos tiroideos, así como la incidencia de fenómenos autoinmunes contra el tiroides.

·         Paratiroides.: el nivel de hormona paratiroidea se encuentra incrementado para mantener los niveles de calcio, por otro lado, la calcitonina, aunque disminuye concentración mantiene su actividad.

·         Suprarrenales: aparece perdida del contenido esteroidales, las que se mantienen en el plasma por decremento de su metabolización. Se pierde la capacidad de tolerar el estrés por disminución de la secreción de glucocorticoides.

Sangre y Coagulación

Aunque la anemia se asocia al envejecimiento una adecuada nutrición y la ausencia de patologías que conlleven a esta condición debería evitar la aparición de recuentos disminuidos de glóbulos rojos por el momento es controvertido que la edad está ligada al aumento de la ferritina o la disminución de la hemoglobina.

El tiempo de protrombina no cambia con la edad. Pero el fibrinógeno aumenta sustancialmente, así como los factores VII, VIII de la coagulación que se encuentra en valores que alcanzan el doble de los hallados en los jóvenes.

Sistema Cardiovascular

Aquí es sumamente difícil distinguir entre los cambios propios de la edad y las alteraciones derivadas de diversas patologías que se manifiestan a través de los años.

El corazón aumenta de tamaño y peso, presentando alrededor de los 70 años aumento del grosor de ambos ventrículos como respuesta a la resistencia periférica elevada del adulto mayor.

Este cambio, generado por hipertrofia de los miocitos pueden producir disminución de la distensibilidad miocárdica y un tiempo mayor de fase de relajación. Posteriormente se produce disminución de la cantidad de miocitos.

A nivel miocárdico se originan depósitos de colágeno que provoca fibrosis y en consecuencia rigidez ventricular.

El endocardio se adelgaza difusamente, las válvulas presentan calcificaciones.

El tejido excito-conductor tiene perdida progresiva de su actividad marcapasos, por ejemplo a los 75 años solo hay un 10 a 15 por ciento del número de células marcapaso del nodo sinoauricular que normalmente tiene una persona de 2

 Años, por lo tanto, es mucho más frecuente la aparición de arritmias en el adulto mayor.

Aparece una mayor activación intracardiaca de angiotensina lo que derivaría en cambios estructurales con mayor fibrosis cardiaca.

El corazón del anciano es en términos generales capaz de mantener adecuadamente un gasto cardiaco suficiente para suplir las necesidades del paciente, pero su adaptación al estrés se reduce paulatinamente con el paso de los años.

El consumo de O2 máximo disminuye, así como las frecuencias máximas del ejercicio.

Las arterias se comprometen por depósitos de lípidos que lo derivaran en cambios aterotrombóticos y riesgo de cardiopatía coronaria y eventos embólicos.

El incremento de las presiones sistólicas y diastólicas con la edad es un hecho cuestionable, atribuido a una disminución de la elasticidad arterial.

Sistema Digestivo

Se produce a nivel del gusto una disminución de la capacidad de percibir los sabores dulces y salados. Los dientes presentan retracción de los recesos gingivales, reducción de la pulpa dental por mala perfusión y consecuente reducción de la inervación. Hay una disminución fisiológica de la producción de saliva y atrofia de la mucosa periodontal, lo que lleva la mayor facilidad de traumatismo y lesiones dentales.

A nivel de todo el tubo digestivo se produce una tendencia a la aparición de dilataciones seculares o divertículos, esto es especialmente frecuente en el colon de las personas que sufren de constipación. El debilitamiento del diafragma hace mas frecuente la existencia de hernias hiatales. La reducción de elasticidad de la pared del recto y la disminución de la motilidad general del intestino para conducir a la presencia de constipación y Genesis de fecalomas. A nivel de esfínter anal hay disminución de la elasticidad de las fibras lo cual puede derivar a incontinencia fecal.

La presencia de enfermedad ateromatosa es causa de isquemia mesentéricas o de colon.

A nivel gástrico la incidencia de Helicobacter pylori aumenta lo que sumado a una reducción de los mecanismos de defensa de la mucosa hace mas frecuentes la existencia de ulceras.

La capacidad de metabolización hepática es menor provocando cambios en la farmacocinética de muchas drogas.

Sistema Respiratorio

Junto al envejecimiento aparecen alteraciones anatómicas y funcionales del sistema respiratorio.

Los cartílagos costales presentan calcificaciones y la columna a menudo presenta cifosis marcada con un aumento del diámetro anteroposterior del tórax. Por cuanto la distensibilidad de la pared muscular disminuye.

Disminuye la elastina de la pared bronquial, así como el colágeno. Hay aumento de la secreción mucosa con un aumento relativo de las células caliciformes.

La capacidad vital disminuye hasta un 30 por ciento a los 80 años. El esfuerzo respiratorio independiente de la voluntad disminuye por perdida de elasticidad del árbol bronquial, el esfuerzo espiratorio dependiente de la ventilación disminuye en la medida que se pierde fuerza muscular de los músculos respiratorios.

Todos estos cambios repercuten en una disminución de la Pa02.

Como hemos podido ver, de los cambios en el envejecimiento y sus implicaciones, es muy difícil en algunas situaciones diferenciar dichos cambios de la sintomatología patológica.

Sin embargo es necesario intentar reconocer estas anomalías que se producen en el paso de los años, para poder actuar a través de estos conocimientos aplicados a la resolución de los problemas que acarrea su influencia en la disminución de la capacidad funcional