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ÚLCERAS DE DECÚBITO

Las úlceras de decúbito o úlceras de presión, son un problema frecuente en los pacientes encamados, en ocasiones incluso aparecen en dependientes con movilidad limitada.

El 50% aparecen en dependientes mayores de 70 años, su incidencia en el medio hospitalario alcanza el 45% en los dependientes crónicos, reviste esta patología una gran importancia debida a sus posibles complicaciones como son la infección local y la sepsis.

Hay que resaltar la importancia social y económica de este tipo de patología, en cuanto al gasto sanitario y a los planes de cuidados que requiere.

La podemos definir así:

PRESION+TIEMPO=ÚLCERA

Úlcera de presión es una lesión que se produce en cualquier parte del cuerpo, sometida a una presión prolongada sobre un plano duro, sin que esta presión sea necesariamente intensa, e independientemente de la posición en que este el dependiente.

Podemos utilizar también una fórmula para definirla:

La presión mantenida sobre la piel y los tejidos produce una obstrucción de los vasos sanguíneos. Con la consiguiente formación de micro trombos, produce también una obstrucción en los vasos linfáticos con acumulación de residuos metabólico-tóxicos y como consecuencia se producirá una isquemia y ulceración posterior  tanto en la piel como en los tejidos profundos.

La presión necesaria para determinarlas no está muy clara aun, carias según los autores.

Tenemos que considerar que además de la presión mantenida existes fuerzas de fricción   o rozamiento  indirectas, que ejercen su función paralela a la piel dañando sobre todo las zonas de presión (cabecera de la cama elevada por encima de los 30 grados que determina una fuerza de deslizamiento del dependiente hacia los pies de la cama).

2.       Factores predisponentes

Son muchos y variados pero entre los más importantes citaremos:

-          La edad, provoca cambios en la piel (sequedad, menor elasticidad, diminución de de la grasa subcutánea).

-          La inmovilidad (causas psíquicas, accidentes, fracturas, enfermedades degenerativas, etc.).

-          La pérdida de sensibilidad (coma, enfermedades neurológicas).

-          Enfermedades circulatorias (edemas, arteriosclerosis).

-          Malnutrición

-           Factores psicosociales (depresión, falta de higiene).

-          Fiebre: la hipertermia aumenta hasta un 50 % el metabolismo de los tejidos, de tal manera que también aumenta los requerimientos de nutrientes y oxígeno, lo cual provoca en el dependiente un mayor riesgo al factor presión-isquemia.

-          Anemia: debido a que llega menos oxígeno a las células.

-          Obesidad: en este caso las zonas de tejido subcutáneo están poco vascularizadas, y unido al aumento de presión, facilita la aparición de ulceras.

-          La incontinencia: tanto fecal como urinaria, por maceración de la piel.

3.       Localizaciones más frecuentes de las ulceras

Coinciden con zonas de prominencias óseas,  el porcentaje según la zona es el siguiente:

-          30% en extremidades

-          65% en área pélvica

-          5% en otras zonas

Según la posición del dependiente podemos distinguir:

-          En decúbito supino: talones, sacro, codos, omoplatos, occipucio y apófisis  espinosas (columna vertebral).

-          En decúbito lateral: orejas, hombros, crestas iliacas (caderas), trocánteres (fémur), cara interna y externa de las rodillas y en maléolos (tobillos) internos y externos.

-          En decúbito primo: nariz, acromion, esternón, costillas, crestas iliacas, rodillas, dedos de los pies.

4.       Clasificación de las ulceras según la gravedad de las mismas

Existen varias clasificaciones

-          Grado I: piel rosada, no recupera su color natural después de retirar la presión. Es el primer signo de alarma.

-          Grado II: la piel aparece agrietada y con pequeñas vesículas, aparece por tanto una pequeña lesión dérmica entre superficial y profunda, sin bordes definidos. El roce facilita el despegamiento de la epidermis.

-          Grado III: se aprecia ya una ulcera diferenciada, con bordes definidos y exudado. Aparece una escara negruzca y gruesa, bien adherida, la cual si la quitamos nos dejara al descubierto una ulceración fácil de infectarse, afecta ya el tejido subcutáneo.

-          Grado IV: aparece tejido necrótico, exudado abundante y la ulcera penetra hasta el musculo e incluso hasta el hueso, es una ulcera extensa. El olor es desagradable, pueden aparecer hemorragias locales y presenta en esta fase complicaciones como abscesos o celulitis por la infección de las partes blandas, osteomielitis y osteítis, artritis séptica o inflamatoria, tromboflebitis, fracturas patológicas por la osteomielitis.

5.       Alternativas en el tratamiento de dependientes con lesiones ulcerosas

El tratamiento es difícil y de difícil solución, para realizar un tratamiento eficaz, tendremos que valora la etiología de las ulceras, así como las circunstancias que rodean al dependiente, para poder elaborar un plan de cuidados eficaz. Existen muchas alternativas terapéuticas y muchos métodos, pero debemos elegir aquel que desde un punto de vista subjetivo y en base a nuestra experiencia en este tipo de patología nos parezca el más adecuado.

Hay dos métodos contrapuestos en relación con la técnica de las curas:

a.       El método tradicional que establece que la herida debe de estar limpia y seca, aunque la cicatrización sea más lenta (apósito seco, herida al aire, etc.).

b.      Otro es el método que postula que la herida debe estar en un ambiente húmedo y caliente, que favorece la cicatrización de las heridas, y la retirada del apósito no dañaran las células.

Se utilizara uno u otro según preinscripción médica, la fase de cicatrización en que se encuentre la herida y que exista o no infección.

6.       Tratamiento por vía tópica

Se basara en el tamaño, grado, presencia o no de infección y exudado. Es importante medir la ulcera anotando su amplitud y extensión, cada vez que realicemos la cura, para valorar la efectividad o no del tratamiento.

Aunque existen muchos productos para el tratamiento de las ulceras, como norma general pueden describirse como soluciones limpiadoras que se utilizan para limpiar la herida de detritus y exudado, de tal manera que se reduce el peligro de infección bacteriana, además dejaremos la piel alrededor de la herida seca.

Generalmente utilizaremos solución isotónica estéril, en caso de que presente exudado o esté contaminada, nos plantearemos a utilizar una solución antiséptica. Tendremos en cuenta en estas soluciones además de alterar el crecimiento bacteriano, también alteran el crecimiento de la célula sana, de tal manera que cuidaremos de que no esté contraindicada con el producto utilizar después. Estas medidas deben llevarlas a cabo el cuidador/dora de dependiente y siempre bajo  preinscripción facultativa.

En la ulceras se ha usado productos de lo más variados, en general los tratamientos de esta patología buscan estimular y acelerar la curación, disminuir la inflamación y favorecer el proceso de cicatrización. Se trata de que vuelva a formarse tejido sano.

7.       Otros tipos de tratamiento

a.       Quirúrgico: retirada de materia necrótico hasta alcanzar una zona con buena vascularización, los aspectos a tener en cuenta en este tipo de desbridamiento serán el dolor y la hemorragia.

b.      Desbridamiento con láser: se produce una vaporización del tejido necrótico, aumentando la proliferación de fibras de colágeno y favoreciendo la cicatrización, por efecto del tratamiento con láser, se produce una inmunosupresión en la zona tratada que favorece la realización de injertos cutáneos heterólogos.

c.       El desbridamiento hidroterápico: utilización de compresas húmedas y atimetabolico, empapando la zona previamente con suero salino y protegiendo la zona alrededor de la ulcera con óxido de zinc en forma de pasta, el tejido necrótico desaparece entre 10-14 días, y debemos aplicarlo 2 veces a día.

Como conclusión diremos que existen múltiples productos en el mercado, aunque no existe el que por sí solo solucione el problema de las ulceras por presión, pero si podemos decir que sea cual sea el producto utilizado debe reunir una serie de características respecto a la herida, como son:

-          Creación de un ambiente fisiológico.

-          No producir dolor.

-          Protección de la ulcera de agresiones y contaminaciones externas.

-          Ser de fácil adaptación, aplicación y retirada de la herida.

-          Ser hipo alérgico.

-          Capaz de eliminar secreciones y absorberlas

-          Capaz de eliminar y destruir los gérmenes.

8.       Prevención de las ulceras por decúbito

Ante la situación en la que un dependiente deba permanecer encamado permanentemente o un alto porcentaje de horas al día, independientemente de cual sea su patología, el personal de ayuda a domicilio debe tener en cuenta el riesgo de aparición de ulceras y tratar de movilizar cuanto antes al dependiente, si la patología que presenta lo permite, de no permitirlo, pondrá toda una serie de medidas preventivas según su experiencia profesional y los recursos que la situación personal y familiar  del dependiente tenga a su alcance.

Es importante tener en cuenta que es más fácil prevenirlas que curarlas. Por tanto para realizar  una prevención eficaz debeos tener en cuenta que nuestra prioridad es evitar, disminuir o limitar la presión mediante cambios posturales cada 2-3 horas, distribuyendo el peso del dependiente de manera uniforme, registrando la realización de cada cambio postural para dar una continuidad a los cuidados.

Otros factores importantes son la situación física del dependiente, estado de nutrición, hidratación, enfermedades añadidas, etc., que nos darán una referencia a la hora de establecer un plan de cuidados eficaz.

En cuanto a las distintas posiciones que podemos emplear en la prevención, tendremos que proteger determinadas zonas claves como puntos de presión, que serán diferentes según la posición empleada en cada momento.

·         Decúbito supino: protegeremos la pelvis y los talones fundamentalmente, con almohadas debajo de la cintura y muslos, colocaremos otra almohada debajo de las piernas para evitar la presión de los talones.

·         Decúbito prono: protegeremos rodillas, espinas iliacas anterosuperiores, y primer dedo del pie, colocando almohadas en abdomen, muslos y piernas.

·         Decúbito lateral: protección de trocánteres, rodillas y tobillos, colocando también una almohada entre las piernas para evitar el apoyo de una rodilla sobre otra.

·         Posición de dentado (sedestación): protección del relieve isquiático y la prominencia coccígea. Lo haremos de la siguiente forma:

-          Inclinación ligera del respaldo del sillón

-          Cojín en la región cervical y bajo los muslos, evitando que le dependiente resbale.

Los cambios posturales los realizaremos por levantamientos del dependiente, nuca por arrastre, ya que podemos provocar en el arrastre una solución de continuidad en la piel que aumentaría el riesgo de aparición de ulcera.

Los cuidados de higiene y piel revisten una importancia crucial en la prevención de las ulceras por presión, la piel para mantener sus funciones vitales, debe mantenerse seca y limpia, realizando esta función de limpieza con jabones neutros. Agua tibia, suero fisiológico, etc.

Prestaremos especial atención a:

·         Color de la piel

·         Turgencia

·         Humedad

·         Vascularización y temperatura

Fundamentalmente en las zonas de riesgo (prominencias óseas). Ante cualquier signo de enrojecimiento, edema, etc. Debemos tomarlo como una alerta ante la aparición de una ulcera.

Prohibición de la utilización de sabanas húmedas, hules, plásticos, etc. Que no permitan la transpiración de la piel, produciendo una maceración cutánea que comportan un gran riesgo para la integridad de la piel del dependiente, por tanto debemos vigilar la sudoración, secreciones, líquidos derramados en la lencería de cama que descansa el dependiente.

Evita la formación de arrugas en la ropa de cama, así como la aplicación de talco en las zonas húmedas.

Los dependientes con incontinencia urinaria tendrán una vigilancia especial, debido a que si o existe una higiene adecuada la aparición de ulceras será un hecho, ante esta situación el secado  limpieza de piel, así como el sondaje vesical nos serán de gran utilidad.

Además de la vigilancia de las zonas de riesgo, podemos también realizar fricciones en dichas zonas, con alcohol alcanforado, que estimulara la circulación sanguínea y favorecerá la turgencia de la piel.

Los masajes también están indicados en dichas zonas de riesgo. A través de los mismos, provocaremos una relajación muscular, activación de la circulación tisular y una sensación de bienestar al dependiente. Estos masajes serán de amasamiento, rozamiento, etc.

También debemos comprobar el estado nutricional del dependiente, procurarle una dieta rica en proteínas para favorecer la regeneración de los tejidos, vigilar enfermedades añadidas a la enfermedad de base, fundamentalmente, enfermedades respiratorias con alteración de la oxigenación tisular, enfermedades circulatorias (arterioesclerosis, edemas), alteraciones endocrinas(obesidad, diabetes),anemia, así como la propia enfermedad de la base (coma, parapléjicos, poli traumatizados, etc. ).

9.       Puntos de énfasis

-          Ulceras de presión representan uno de los mayores problemas del dependiente inmovilizado.

-          Es un problema que no debería existir en el medio hospitalario.

-          Supone un fallo asistencial del equipo que cuida al enfermo.

-          Su evolución y pronóstico depende de múltiples factores como: edad, estado nutricional, localización, etc.

-          El mejor tratamiento es la prevención.

-          No existe un  producto por si solo eficaz en el tratamiento.

-          La escasez del tiempo del personal a cargo del dependiente, es una aliado de las ulceras,

Dentro de la prevención no podemos dejar de mencionar ciertos medios mecánicos, que se utilizan en el medio hospitalario, en el domicilio realmente no están al alcance de todos, pero se deben mencionar por su efectividad en la prevención. Antes de mencionarlos debemos recordar al profesional que trata a este tipo de dependientes con riesgo a ulcera por presión, que debe tener en cuenta la siguiente recomendación sobre la cama del dependiente.

Para evitar el rozamiento la cama no debe estar elevada más de 30 grados nunca en u  ángulo de 90 grados, ya que se produce hiperflexión  de la cabeza y por tanto dificultad respiratoria, así como mayor presión en los talones y zona sacra.

Describiremos los tipos de dispositivos en la prevención de ulceras por presión:

-          Colchón de presión variable: se basan en el principio de apoyo, cuanto mayor sea la superficie de apoyo en contacto con el cuerpo del dependiente, menor será la presión en un punto concreto. Se utilizan colchones de agua , que tienen como inconvenientes principales, que no permiten la posición de sentado y no permiten una buena transpiración, por el contrario realizan una buena distribución del peso corporal del dependiente, mediante una bomba eléctrica se regula la presión. Como características destacables de este tipo de colchones, diremos que están constituidos por tres módulos independientes, pero unidos entre sí por grapas, con el objeto de conseguir su estabilidad, estará rodeado por cojines hinchables de aire. Estarán recubiertos de una funda lavable, y el peso de cada módulo lleno de agua será menos a 20 kg.

En la utilización de este tipo de colchón tendremos que observar ciertas precauciones, como:

En cuanto al llenado, debemos realizarlo en cuanto el colchón cuando el colchón esta sobre la cama, se realizara con agua a 37 grados de temperatura y como última precaución diremos que no debemos llenar demasiado los módulos.

El colchón en condiciones idóneas de uso contendrá alrededor de 50 litros de agua, en el momento de colocar al dependiente sobre el colchón, se deberá advertir de las características del mismo para evitarle sobresaltos, en el momento en el que el dependiente esta sobre el colchón, no debemos olvidar que la cama se hace de muy difícil su manejo, necesitándose dos personas para una correcta manipulación.

Dentro de estos mecanismos o dispositivos mecánicos tenemos también los colchones de presión alternante, colchones compuestos de celdillas que se inflan y desinflan cada 5 minutos, permitiendo una mejor aireación de la piel.

Dentro de los consejos que adecuados para el manejo de este tipo de colchón tenemos:

No utilizarlos con dependientes demasiado pesados

Vigilar el correcto funcionamiento del motor compresor

En toda manipulación deberemos tener cuidado de no desconectar los tubos del colchón de su conexión con el motor compresor

Como inconvenientes de este sistema tenemos:

Que el dependiente no soporta bien estos colchones, debido al ruido producido por el motor

Su uso es limitado a dependientes de poco peso

Además necesita una vigilancia constante

El colchón de espuma, basa su eficacia en el aumento al máximo de la superficie de contacto del cuerpo, de tal manera que reparte de un modo uniforma las presiones.

Es fácil de manejar, su utilización es sencilla, y los cojines que lo componen son fáciles de instalar y ligeros.

Se todos modos por si solos estos mecanismos no son suficientes, debemos aplicar el resto de medidas preventivas anteriormente citadas.

-          Protectores locales: materiales cuya finalidad es acolchar y moldar la superficie corporal, se utilizan en las prominencias Oseas, como ejemplos tenemos:

·         Placas de espuma

·         Almohadillas

·         Vendajes de algodón

·         Patucos y coderas

·         Láminas de poliuretano.

Dentro de los medios complementarios utilizados para el tratamiento de escaras, tenemos:

El soporte textil anti decúbito (mullipel), de gran eficacia ante los factores que favorecen la aparición de escaras por decúbito (humedad, presión, rozamiento,?). Es un eficaz empapador, utilizado en silla de ruedas, camas, etc., filtra orina, secreciones, manteniendo seca la superficie de contacto con las zonas de riesgo. Es hipoalérgico, de fácil lavado y secado, admite la autoclave a 140 grados y es antideslizante.

El cojín de agua,  es de forma cuadrada o rectangular, consta de una armadura de espuma, en cuyo centro hay un hueco para colocar la bolsa llena de agua tibia y desinfectante, recubriéndose el cojín con una funda lavable, permite una buena distribución del peso corporal.

El cojín de micro células isobaras, consta de una funda de punto cuya función es la de mantener la estructura interna del mismo, una segunda funda de polietileno (impermeable) y por ultimo una funda fija de punto como recubrimiento final.

La estructura de este tipo de cojín favorece una buen distribución de las presiones, favoreciendo la circulación a nivel de las zonas de apoyo, su mecanismo de acción se basa en que el menor movimiento del dependiente, se produce un efecto remolino dentro del cojín, realizando así un masaje en la zona de apoyo.

10.       Consejos generales sobre el cuidado de escaras

Explicadas las diferentes técnicas y tratamientos farmacológicos, asi como los diferentes medios materiales en el tratamiento de las ulceras por presión, explicaremos brevemente unos consejos sobre los diferentes cuidados complementarios.

La movilización reviste una importancia fundamental en el tratamiento y prevención de esta patología, aunque nos hemos referido a ella anteriormente, daremos unos consejos sobre la misma.

Podemos dividir la movilización en:

ACTIVA

PASIVA

Movilización activa. El personal cuidador/a deberá cambiar de posición regularmente al dependiente que no pueda realizar el cambio postural por sí mismo, lo hará a un ritmo variable mínimo cada tres horas para evitar la presión  prolongada sobre un determinado punto del cuerpo, el control se llevara anotando cada vez que se haga, para asegurar la continuidad en los cuidados.

Movilidad pasiva: este tipo de movilización se llevara a cabo por el Kinesiterapeuta, con el fin de prevenir todo tipo de retracciones, posturas viciosas, etc., mediante la movilización de las articulaciones dos veces al día como mínimo.

Otros puntos a tener en cuenta son:

La prevención de las trombosis venosas:  vigilar si cualquier vendaje está comprimiendo excesivamente la zona donde se encuentra, comprobar si hay variaciones de la temperatura y el pulso, también será importante la observación cuidadosa de los miembros inferiores para detectar cualquier signo de hinchazón, calor, rubor, dolor, etc. en los mismos.

Los cuidados respiratorios: Con el fin de evitar la obstrucción pulmonar. El cuidador/a deberá mantener limpias las vías respiratorias, haciendo toser y expectorar al dependiente (clapping).

La higiene: cada vez que sea necesaria a lo largo del día, el dependiente debe estar limpio y seco, la sabana bien estirada, sin pliegues, salvo que el dependiente este en un colchón anti escaras o en un colchón de agua, en este caso esta precaución no será necesaria.

El sondaje vesical: será de gran utilidad en dependientes con incontinencia urinaria, se realizaran los cambios de la bolsa de orina con regularidad y la asepsia necesaria.

Observar si la sonda se mantiene permeable, si la orina llega a la bolsa con normalidad o si por el contrario se detectan restos de sangre, color demasiado oscuro o una orina muy turbia (sedimentos).

En estos casos es necesario comunicarlo al personal médico-sanitario responsable del dependiente.

Alimentación e hidratación: se basara en una alimentación sana, equilibrada y variada, así como un aporte de líquidos frecuente. La dieta será rica en proteínas, para evitar la aparición de escaras, así como para favorecer el proceso de cicatrización. Si no puede alimentarse normalmente se utilizara una bomba de nutrición.

11.       Aspecto psicológico

Debemos tener en cuenta el factor psicológico del dependiente con este tipo de patología, tanto en el medio hospitalario (angustia, perdida de su autonomía,?) como en el tratamiento domiciliario (gran dependencia, trastornos de núcleo familiar,?) por lo tanto debemos respetar unas normas o principios generales como son:

·         La seguridad. Tranquilizar al enfermo u familiares

·         Respeto. Contemplar al dependiente como ser humano y tratarlo con dignidad.

·         Dialogo.

·         Explicación de los cuidados realizados, o que vaya a realizarse.

·         Mantenerlo distraído con actividades sencillas.

·          

12.       El cuidador/a y la educación del dependiente con escaras

La importancia fundamental de la educación del dependiente reside en hacerle ver la necesidad que tiene su colaboración tanto en el tratamiento como en el plan de cuidados en su caso particular, si el tratamiento es a nivel hospitalario, la aceptación de dicho  tratamiento y plan de cuidados, le permitirá asumirlo perfectamente cuando sea dado de alta.

Es necesario que el cuidador sea capaz de sensibilizar  tanto al dependiente como a sus familiares en la colaboración con el programa anti escaras.

Es importante informar continuamente, con palabras sencillas, evitando excesivos tecnicismos que puedan confundirles, haremos hincapié en la importancia de los cambios posturales, en la vigilancia del estado de la piel, en la importancia de la higiene. Solo de esta manera, a través de la información, podemos disminuir la angustia del dependiente y su familia.

13.       Periodo postoperatorio inmediato

Cuidados locales.

Después del periodo postoperatorio se llevaran a cabo en el centro hospitalario.

Este tipo de cuidados lo hace el personal de enfermería, pero el cuidador debe tener una serie de conocimientos encaminados a una mejor atención y así colaboración con el equipo de enfermería.

Durante el postoperatorio le será prohibido al dependiente apoyarse sobre la zona operada , sin que en ningún modo esto signifique inmovilidad, para evitarla se colocara en un colchón de agua, y en su defecto colcho modular, procurando evitar la aparición de escaras en otros lugares del cuerpo.

La posición más frecuente será de decúbito ventral, durante aproximadas tres semanas.

Habrá que dejar al alcance el timbre para que avise en caso de necesidad alguna, así como procurar en todo momento que el extremo del colgajo injertado sea visible, para así vigilar su color, calor, etc., lo cual permitirá que conozcamos su estado, si existe olor, derrame, etc.

Luego en los siguientes días tomaremos en cuenta lo siguiente:

La fase aguda estará en los primeros tres días, teniendo especial precaución en que nada ejerza presión sobre el colgajo en su base. El apósito será lo más reducido y ligero posible, una higiene estricta.

Se le realizara la primera cura entre el tercer y quinto día, salvo complicación, pasando a curas diarias después. Se efectuaran lavados con suero fisiológico y jabón líquido, el lavado será suave (si aparecen costras se retiraran con vaselina) se colocara un tul graso y se recubrirá con un apósito manteniendo con esparadrapo hipoalérgico.

La retirada de los hilos de sutura, se realizara de modo alterno (uno de cada dos) pero la recomendación es dejarlos en su sitio el mayor tiempo posible (12 a 15 días), esto realizado por enfermería.

La retirada del Redon, se realizara en función de la retirada del injerto, pero con tendencia a que sea lo más tarde posible (nunca antes del octavo día).

·         La movilización del dependiente desde el primer día

14.       Cuidados generales

Se basaran en seis puntos:

Cuidados del ayudante a domicilio. Relacionados con el aseo cuidadoso y diario, las veces que sea necesario.

Cuidados urinarios. Hidratación abundante con el fin de mantener diuresis aumentada.

Kinesiterapia. Con el fin de evitar contracciones, posturas viciadas, retracciones, etc.

Cuidados dietéticos. Alimentación hipercalórica, para favorecer la cicatrización. Es este apartado es importante así mismo luchar contra el estreñimiento favoreciendo el tránsito intestinal.

Cuidados medicamentosos. Aplicación de anticoagulantes con precaución, el uso de antibióticos solamente en casos muy concretos.

Este cuidado será exclusivo del personal médico-sanitario

Cuidados psicológicos. Ambiente agradable alrededor del enfermo, comunicación y concienciarlo de la necesidad de su tratamiento.

15.       Fase de cicatrización

Durante tres semanas no podrá apoyarse sobre la zona injertada, es importantísima en esta fase la labor de enfermería y del cuidador/a.

Dentro de la fase de cicatrización, pasadas tres semanas desde el injerto, podemos distinguir:

La instalación del enfermo. Procurando una colocación del mismo que no lesione la zona afectada, colocándolo sobre un colchón de agua, o sobre un colchón modular, así permitirá la correcta cicatrización de las escaras. Haremos a la vez masajes en el resto de las zonas de riesgo como medida de prevención de nuevas escaras, además de todo lo anterior, debemos:

-          Colocar protecciones para las crestas iliacas

-          Cojines para las rodillas

-          Protecciones en tobillos

-          Etc.

El apósito utilizado será seco y se fijara con esparadrapo hipoalérgico.

18.      Reeducación funcional del dependiente

Retirados todos los puntos comenzaremos a realizar pruebas de apoyo, progresivamente de la zona operada, corta duración al principio y varias veces al dia hasta aumentar la duración de los apoyos, vigilaremos atentamente para detectar el menor signo de enrojecimiento o sufrimiento de la zona injertada.

Sobre el día diez de la retirada de puntos se podrá mantener apoyada la zona unos 30 minutos, entre los 15-30 días se hará apoyo continuado.

La posición sedente se realizara alrededor de un mes a mes y medio después de la operación, a los tres meses se producirá, salvo complicaciones, la consolidación.

Dentro de las complicaciones que pueden aparecer, podemos citar:

-          Necrosis cutánea

-          Necrosis muscular

-          Hematoma simple

-          Hematoma infectado

-          Desprendimiento de las suturas

-          La recidiva ( es una complicación mas tardía)

16.   Riesgo de caras en el medio quirúrgico

El riesgo potencia de aparición de una escara, posterior a una intervención quirúrgica, es la presión, pero además existen otros factores determinantes:

-          El estadio general del dependiente

-          El estado ambiental

-          El estado loco-regional

En determinados servicios hospitalarios de prevención y tratamiento de las ulceras reviste aun mayor importancia por tratarse de enfermos cuya patología es determinante en la formación de las mismas, como ejemplo destacaremos:

-          Neurocirugía

-          Traumatología

-          Quemados

En estos servicios, la aparición de una escara es muy frecuente, mientras que en otros servicios, considerados del mínimo riesgo (cirugía urológica, torácica, etc?), el riesgo de aparición de escaras ni inquieta de un modo especial.

17.   Factores que favorecen a la aparición de escaras

Dentro del estado general podemos citar,

Defectos asociados a la hospitalización:

-          Perdida de la sensibilidad

-          Circulatorios

-          Respiratorios

-          Endocrinos

Edad fisiológica.

Estado nutricional:

-          Desnutrición

-          Obesidad

Inmovilidad anterior a la hospitalización

Coma prolongado

Incontinencia (urinaria, fecal).

Tratamientos agresivos) quimioterapia)

Estado psíquico

Dentro del estado local y regional citaremos

Piel en mal estado

Intervención de más de tres horas

Inmovilización

Escayolados

Perfusiones

El estado ambiental:

Referente al personal de enfermería:

·         Personal insuficiente

·         Ausencia de motivación

·         Mala vigilancia

·         Mala utilización de recursos y personal

·         Mala profilaxis durante las 24 horas

·         Incorrecta educación del dependiente

·         Alimentación incorrecta

18.   El estado general

La pérdida de sensibilidad. Aumenta sensiblemente el riesgo de escara, ya que la isquemia es normalmente dolorosa.

Problemas circulatorios. Ya sean arteriales o venosos, por una mala irrigación arterial (arteritis, arteriosclerosis?) o por una flebitis consecuencia de la inmovilización.

Estado respiratorio. Por obstrucción pulmonar, hipoxia, disminución de aporte de oxígeno a los tejidos.

Problemas endocrinos. La diabetes aumenta el riesgo de infección y acelera la necrosis.

La edad. Los ancianos están más cansados, más desnutridos en general, y todo esto comporta un mayor riesgo de encamamiento.

El estado nutricional. El riesgo de que el dependiente padezca una escara por presión aumenta considerablemente con la desnutrición, ya que al estar más delgado, las prominencias óseas están sometidas a una mayor compresión. Por el contrario la obesidad, aumenta la compresión, debido al exceso de peso sobre los tejidos, dificultando su vascularización.

La inmovilización anterior a la hospitalización. Se verá aumentada por la propia hospitalización y las limitaciones que la misma conlleva.

El coma. Si es prolongado conlleva a una supresión de la motilidad y la sensibilidad al dolor.

La incontinencia. Provoca una maceración cutánea y un aumento del riesgo de erosión, con la consiguiente aparición de la escara.

Los tratamientos medicamentosos de larga duración. Adelgazan los tejidos y disminuyen su resistencia.

El estado psíquico. El dependiente sin motivación y con una disminución de movilidad por falta de tono, representa también un gran riesgo de ulceración.

1e 19. El estado loco-regional

Mal estado de la piel. Es un factor favorecedor de la aparición de escaras

La duración de la intervención. Por comprensión sobre el plano duro de la mesa de operaciones.

La inmovilización postoperatoria. Por el miedo a moverse o el dolor que le produce al dependiente la movilización, es otro factor a tener en cuenta ya que el dependiente está apoyado sobre unas zonas concretas, sometiéndolas a una gran presión.

Las escayolas. En fracturas de cadera, cuello de fémur, etc.

Las perfusiones. Disminuyen más o menos la capacidad de movilización, además se corre el riesgo de una mala vigilancia de las mismas.

16.   El entorno

Está directamente relacionado con el personal, tanto en el centro hospitalario como el apoyo en domicilio. Ya que en amos depende muchas veces para muchas o todas AVD de la persona/s de su entorno. Es fundamental crear un clima de confianza y empatía ayudándolo en lo que no pueda realizar por si mismo, potenciando las funciones que puedan recuperarse, incidiendo que se mueva hasta donde pueda hacerlo por sí  mismo, favorecer la temprana deambulación. Es importante tener en cuenta sus temores y miedos respetando su intimidad y creencias, intentar que se sienta útil, proporcionarle experiencias positivas así contribuimos a su bienestar y estabilidad emocional.

Este cuidado requiere por parte del personal una perfecta higiene manteniendo los apósitos siempre limpios y secos, ante cualquier sospecha de fiebre, dolor, exudado habrá que avisar al personal correspondiente de los cambios observados, prestaremos especial atención a las arrugas de la ropa, migas o cualquier otro resto u objeto como pinzas, tijeras u otros que puedan quedar entre las sabanas. Es necesaria una movilización activa o pasiva, según se requiera en cada caso.

Otro factor importante es la alimentación y el aporte hídrico necesario ya que inciden directamente en la recuperación del dependiente.

Las ulceras vasculares representan un problema importante tanto por su tratamiento como por su múltiple etiología. Suelen tener una evolución crónica y una respuesta terapéutica pobre, si tenemos en cuenta que el paciente suele presentar problemas de tipo sistémico que a menudo inhibe, tanto la curación quirúrgica como la espontanea, nos daremos cuenta de la importancia de esa patología concreta. Otra característica aparte de la tendencia a la cronicidad es su carácter recidivante, ya que a pesar de conseguir su curación, el problema de fondo persiste. Representan un reto para el personal cuidador/a y un problema social importante, ya que su asistencia suele ser domiciliaria por parte del personal de ayuda a domicilio, bajo la supervisión siempre del equipo médico sanitario.

En la próxima edición hablaremos de las ulceras por insuficiencia venosa crónica.

Rosana Casti