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Siguiendo con el artículo anterior, hoy nos toca hablar sobre el pie diabético.

El pie diabético es la consecuencia de la perdida de sensibilidad por neuropatía y la presencia de deformidades. Pequeños traumatismos provocaran la lesión tisular y la aparición de ulceras. La presencia de arteriopatia periférica agravara el pronóstico. La prevalencia de amputación es el 2% y la incidencia de ulceras el 6%.

Ante una lesión se deben evaluar  tres aspectos: la profundidad, la infección y la isquemia, que determinaran el riesgo de amputación. Estos aspectos aparecen resumidos en la tabla siguiente:

                                 Clasificación del pie diabético por el riesgo de amputación

                                  GRADO 0          GRADO I          GRADO II          GRADO III

                                   Lesión                Ulcera              Ulcera                Ulcera

                                 Epitelizada         superficial             +                          +

                                                                                       afectación           afectación

                                                                                        Tendón o             hueso o             

                                                                                         Capsula              articulación

NI INFECCION NI     

 ISQUEMIA                    0%                       0%                        0%                           0%

INFECCION                 12.5 %                 8.5%                      28.6%                   92%

ISQUEMIA                    25%                     20%                      25%                    100%

INFECC+ISQUE              50%                    50%                     100%                   100%

PLAN TERAPÉUTICO DEL PIE DIABETICO.

·         Pie de alto riesgo:

-          Hiperqueratosis: vaselina salicilada

-          Callosidades: escisión

-          Fisuras: antisépticos suaves y rodetes de protección

-          Ampollas; cura tópica.

-          Deformidades óseas: valoración ortopeda (plantillas o cirugía).

·         Úlceras:

-          Cura tópica diaria

-          Retirar esfácelo

-          Toma de cultivo y Rx

-          Descarga de la extremidad para minimizar la presión ( calzado, férulas, fieltros, vendajes, ortesis de silicona)

-          Reposo con el pie elevado: si provoca dolor el componente isquémico es severo.

-          Antibióticos según antibiograma, si existen signos de infección. En espera del resultado, iniciar precozmente tratamiento empírico.

a.       Úlcera superficial?Amoxilina+Ac. Clavulánico

b.      Úlcera profunda?.Amoxilina+Ac. Clavulánico+Ciiprofloxacino

·         Criterios de derivación de hospital:

-          Urgente: celulitis 2 cm, osteítis o afección sistémica, sospecha de anaerobios

-          Preferente: siempre que exista sospecha de isquemia o infección, pie grado II y III y úlceras de más de 4 semanas de evolución.

Población de riesgo.

·         Por una mayor probabilidad de padecer neuropatía y/o arteriopatia:

-          Fumadores

-          Diabetes de más de 10 años de evolución

-          Control muy deficiente de forma prolongada

-          Existencia de otras complicaciones macro y microvasculares

·         Por favorecer la infección:

-          Higiene deficiente

-          Aislamiento

-          Bajo status social

Pie de riesgo

·         Anomalías en el estado de la piel y las uñas

·         Alteraciones biomecánicas (callosidades, hallux, etc.)

·         Perdida de la sensibilidad al Monofilamento y/o neuropatía clínica

·         Arteriopatia  periférica

·         Antecedentes de úlceras o amputaciones previas.

Protocolo de detección.

·         Inspección de los pies

·         Palpación de pulsos

·         Monofilamento 5.07 (en su defecto, s. vibratoria en la raíz/base de la 1ª uña).

Este protocolo debe realizarse en el momento del diagnóstico y después según el riesgo.

PROTOCOLO DE PREVENCION

CATEGORIA DE RIESGO       MF 5.07      DEFORMIDAD     LESION        INTERVENCIONES

1                                               SENSIBLE        NO                             NO               HIGIENE ADECUADA Y

                                                                                                                          CESE DE TABACO.

                                                                                                                          1 VISITA/AÑO

                                                                                                                          EDUCACIÓN SANITARIA

2                                             INSENSIBLE     NO                           NO                AUTOINSPECCIÓN Y

                                                                                                                          AUTOCUIDADO

                                                                                                                          2 VISITAS/AÑO

                                                                                                                          EDUCACIÓN SANITARIA

3                                            INSENSIBLE       SI                       NO               UTILIZACIÓN DE CALZADO

                                                                                                                         ADECUADO

                                                                                                                         3 VISITAS/AÑO

                                                                                                                         EDUCACIÓN SANITARIA

                                                                                                                         PODOLOGO Y CIRUJANO

                                                                                                                         SI ISQUEMIA.

4                                          INSENSIBLE         SI                        SI                EVITAR LA APARICIÓN DE

                                                                                                                         NUEVAS ÚLCERAS

                                                                                                                          4 VISITAS/AÑO

                                                                                                                         EDUCACIÓN SANITARIA

                                                                                                                         UNIDAD DE PIE DIABÉTICO

                                                                                                                         SI EXISTE.

MF 5.07: monofilamento con el que se realiza la exploración de la sensibilidad.

Educación diabeto lógica

La educación diabeto lógica es la medida terapéutica de mayor impacto en la reducción de comas diabético, amputaciones y días de hospitalización y en la que deben implicarse todos los profesionales del equipo asistencial.

En la educación sanitaria los objetivos deben de individualizarse teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

·         Edad y esperanza de vida

·         Capacidad de aprendizaje y destreza

·         Influencias socioculturales

·         Equilibrio psíquico y emocional

·         Soporte socio familiar

·         Situación laboral y estilo de vida

·         Conocimientos sobre la enfermedad

·         Existencia de complicaciones

·         Tipo de tratamiento

Como en todo tipo de labor educativa es aconsejable seguir una metodología.

Metodología educativa

La comunicación es la base del proceso educativo y permite el intercambio de ideas, conocimientos y opiniones. Se debe mantener una actitud de escucha activa en todo momento, aprovechando todos los contactos del paciente con el Equipo de Atención Primaria. La comunicación debe ser bidireccional, poniendo especial atención en la comunicación no verbal. Una relación de empatía es la base de la motivación para el cambio.

Es muy recomendable la participación del cuidador principal, sobre todo cuando existen limitaciones en la autonomía del paciente.

Los métodos educativos de elección son la entrevista para la educación individual y la charla y el grupo de discusión para la educación engrupo o grupal.

·         Educación individual: es el método fundamental y el más eficaz. Permite establecer una relación mucho más estrecha con el educador, que facilita la recogida de la información y la adecuación de los contenidos educativos a las necesidades y características de los pacientes.

·         Educación en grupo: es un método complementario de la educación individual. Aporta las siguientes ventajas: el intercambio de conocimientos y experiencias, un estímulo para cambiar actitudes del paciente y rentabilizar los esfuerzos de equipo sanitario. Los grupos no deben ser muy numerosos, 8-12 personas como máximo, y pueden ser homogéneos o heterogéneos según los objetivos del programa educativo.

Debemos tener en cuenta que educar no solo consiste en transmitir conocimientos, se trata también de modificar actitudes y estilos de vida.

Programa de educación diabeto lógica.

Un programa adecuado debe tener las siguientes características:

·         Objetivos claros, realistas, asumibles y pactados con el paciente

·         Comprobarse que el paciente tiene la destreza, agudeza visual y la flexibilidad necesaria para realizar determinadas habilidades como el autoanálisis, autoexploración de los pies, etc... y si no es capaz, se recurrirá al cuidador principal.

·         Debe limitarse el número de contenidos educativos a la capacidad de aprendizaje del paciente sin sobrepasar tres conceptos diferentes por sección.

·         El lenguaje será sencillo y adaptado al paciente

·         Los contenidos educativos serán progresivos en función del tipo de tratamiento, priorizando en función de las características, necesidades del paciente y efectividad de la intervención.

·         La información se complementará con material educativo de soporte como folletos, libros, videos?

·         Las intervenciones educativas precisan de un tiempo superior a otras actividades asistenciales, por lo que se debe tener en cuenta al programas visitas.

·         El material de autoanálisis y de inyección será de fácil manejo para asegurar la autonomía del paciente: libretas de autocontrol, aparatos, tiras, jeringas precargadas, lupas?

En el terreno de la educación es muy importante no olvidar que los efectos de esa educación disminuyen con el tiempo, por lo que debe realizar evaluaciones y refuerzos periódicos. A esto se le llama intervención educativa periódica.

Propuesta de intervención educativa periódica

Anualmente tres visitas concertadas de enfermería, en las que se repasarán  y evaluarán específicamente los contenidos que mencionaremos:

-          Conocimiento y cumplimiento del tratamiento

·         Alimentación

·         Ejercicio

·         Tratamiento farmacológico

-          Autocontrol

·         Auto controlarse peso

·         Autoanálisis

·         Auto inyección de insulina

·         Hipoglucemias

-          Pies

·         Consejos higiénicos

·         Frecuencia de auto inspección

·         Precauciones y actitud ante las lesiones

·         Revisión directa del cuidado del pie

En la visita anual de revisión, que realizara el equipo, debe comprobarse si se han efectuado estas tres intervenciones de refuerzo y, si no fuera así, habrá de concertarse una nueva visita educativa.

Si hablamos en términos de eficiencia, es preferible que la mayoría de los diabéticos reciban el programa de educación básico, tres intervenciones anuales, a que un pequeño porcentaje de ellos reciba de manera extensa y reiterada un programa mucho más completo.

El equipo debe de hacer un esfuerzo por detectar a los pacientes, por lo general más jóvenes y en situación laboral activa, que no acuden a las visitas programadas y, por tanto, no están recibiendo refuerzos educativos periódicos. Debe intentarse adaptar los horarios de las visitas programas para estos pacientes.

Autocontrol

El objetivo es promover la responsabilidad y la autonomía del paciente diabético en el control de su enfermedad. Además, permite involucrar al paciente de forma activa en el tratamiento de su enfermedad y aporta información al profesional para poder tomar decisiones terapéuticas.

Dentro de la actitud que denominamos autocontrol, existen tres aspectos diferenciados que son:

·         Autocontrol de peso

·         Autoexamen de los pies

·         Autoanálisis

El autocontrol de peso es un indicador del cumplimiento de la dieta. La pérdida de peso, excepto en el caso de dieta hipocalórica, indica déficit de insulina.

La frecuencia en el control de peso por el propio paciente debe ser

·         Diabético obeso, quincenalmente

·         Diabético con normo pesó, una vez al mes

El autoexamen de los pies, es fundamental sensibilizar al paciente sobre la importancia del cuidado de los pies para prevenir la aparición de lesiones y/o amputaciones.

Sus objetivos

·         Que se realice correctamente el autocuidado de los pies: higiene, callosidades, corte de las uñas, calzado, calcetines, productos para la piel.

·         Revise cuidadosamente los espacios interdigitales y la planta de los pies

·         Identifique cuales son los signos de alerta

·         Conozca cuales son las medidas de prevención

Es necesario valorar el grado de autonomía del paciente y si hay limitaciones físicas se debe dirigir la educación hacia su cuidador principal.

La frecuencia mínima de autoexamen será semanal en todos los diabéticos y diaria en pacientes con criterios de riesgo para lesiones.

La revisión de pies por parte de los profesionales del equipo e una parte importante dentro de las actividades del control del diabético.es, además, un indicador fundamental en la evaluación de la calidad del proceso asistencial. El equipo sanitario efectuara un examen anual completo de los pies.

El autoanálisis, todos los diabéticos deben realizar, en el domicilio, algún método de control de nivel glucémico, conocer las técnicas, disponer de material, registrar los resultados y saberlo interpretar. La frecuencia y tipo de autoanálisis se individualizara en función de la edad, la calidad de vida, el tipo de tratamiento y la estabilidad metabólica. Se debe informar de los objetivos de control de glucemia pre u postprandiales.

·         Glucemia capilar acostumbra a ser el método de elección y es bien aceptado por la mayoría de los diabéticos. Es el único método que permite detectar la hipoglucemia y contribuye a prevenir las descompensaciones agudas graves. Resulta imprescindible en pacientes tratados con insulina, es deseable en los que toman antidiabéticos orales y recomendable introducirlo en los menores de 60 años controlados únicamente con dieta.

Se debe pactar con el paciente la frecuencia de los controles, el horario de la realización y las modificaciones de las pautas de alimentación, ejercicio y/o insulina según resultados.

Se debe facilitar el material de manejo sencillo y lo más adecuado posible a las limitaciones físicas o psicomotrices que puedan existir.

Para descartar hipoglucemia nocturna se realizara un control a las 2-3 de la madrugada.

Hay que tener en cuenta que los resultados pueden verse alterados por una realización incorrecta de la técnica, factores medioambientales, situaciones de hipoxia y un hematocrito bajo.

Los criterios de valoración de glucemia son los siguientes:

                                                         Objetivo del control   Precisa Intervención

Glucemia basal y prepandial          80-110                         >140

Glucemia postprandial (2h)           100-80                          >200

Glucemia al acostarse                     100-200                       >160

·         Glucosurias, este método está contraindicado cuando existe riesgo de hipoglucemias. Tampoco detecta hiperglucemias moderadas (entre 140 y 200 mg/dl). Existe una gran variabilidad individual en función del dintel renal, que suele estar elevado en el anciano y diabetes de larga evolución, y bajo en el niño y en la embarazada. A pesar de todo, es preferible el uso de glucosurias a la carencia de todo tipo de autoanálisis.

Como único método de autoanálisis se reservara para los pacientes que no acepten o no puedan realizar controles en la sangre. La realización correcta requiere el doble vaciado vesical y el uso de tiras semicuantitativas. Cuando de forma habitual, las glucosurias prepandiales sean negativas, puede ser útil realizarlas en el periodo postprandial.

Los resultados pueden verse alterados por la ingesta de fármacos de uso habitual como salicilatos, penicilinas?.

·         Cetonurias, se debe determinar siempre en el momento del diagnóstico, excepto en casos de fiebre y/o ayuno prolongado indican déficit severo de insulina y necesidad de tratamiento con insulina. El paciente debe de conocer la necesidad de determinar cetonurias  en caso de enfermedad intercurrente febril y si aparecen de forma imprevista glucemias capilares > 300mg/dl.

Se instruirá al diabético sobre la interpretación de los resultados, ya que  su uso no será frecuente, se le debe advertir que revise de forma periodica la fecha de caducidad y su correcta conservación en un lugar seco y con el envase bien cerrado.

Libreta de autocontrol: es un complemento indispensable del cualquier programa de autocontrol. El paciente debe registrar en la libreta los resultados del autoanálisis. El peso. Los controles de TA si los precisa, las variaciones en el tratamiento farmacológico, así como cualquier incidencia que pueda afectar su estabilidad metabólica. Se recomienda que el profesional anote en ella los resultados de las visitas de control.

La evaluación de la libreta de autocontrol conjuntamente con el paciente constituye un refuerzo positivo que favorece el cumplimiento y la participación activa del diabético.

Las glucemias capilares realizadas en el centro no deben sustituir nunca al autoanálisis domiciliario.

Se estima que la frecuencia mínima de autoanálisis en sangre capilar en diabéticos bien controlados o estables puede ser:

·         Pacientes tratados con dieta

-          1 día/semana

-          1 determinación en ayunas y/o postprandiales

·         Pacientes tratados con antidiabéticos orales

-          1 día/semana

-          1-3 determinaciones pre y postprandiales

·         Pacientes tratados con insulina

-          Cada semana

-          7 o más determinaciones pre y postprandiales

Se recomienda aumentar el número de determinaciones en pacientes mal controlados, en cambios de tratamiento y en caso de enfermedad intercurrente.